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| Marcelle B. Villela e Catarina M. Naldi |
Os pedidos de reembolsos, cada vez mais, têm se tornado uma preocupação às operadoras de planos de saúde, uma vez que diversas fraudes vêm sendo praticadas, não apenas pelos beneficiários, mas, também, pelas clínicas prestadoras dos serviços.
Dentre os direitos dos beneficiários de planos de saúde, quando contratualmente previsto, está o pedido de restituição de despesas relacionadas a cuidados médicos obtidos junto a prestadores de serviços. Ainda, as clínicas prestadoras de serviços, por vezes, são reembolsadas, diretamente, por atendimentos prestados aos beneficiários.
É neste contexto que as fraudes acontecem. Os pedidos de reembolso direcionados às operadoras, pelos próprios beneficiários ou por estabelecimentos prestadores de serviços, podem conter informações falsas acerca da quantidade dos atendimentos, valores cobrados, assinatura falsas dos profissionais que supostamente realizaram o atendimento, etc.
E, com o recebimento de falsos documentos, o quais, por muitas vezes, não podem ser identificados como falsos em prévia análise, as Operadoras se tornam vítimas de crime, reembolsando valores que não são devidos contratualmente e legalmente.
De acordo com um estudo realizado pela Funenseg e divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, houve um gasto na saúde de aproximadamente 15 bilhões de reais com fraudes em contas hospitalares e 12 bilhões de reais em pedidos de exames laboratoriais não necessários, no ano de 2017. Já de acordo com levantamento realizado pela Abramge, cerca de R$ 7,4 bilhões são reportados pelas operadoras como fraudes, nos últimos três anos.
Entre os anos de 2019 e 2022, o número de solicitação de reembolsos de procedimentos médicos em face de operadoras de planos de saúde cresceu 90%, número muito acima do crescimento geral das despesas assistenciais, o que alarmou o setor e ocasionou a realização de diversos estudos e auditorias para verificação das razões para tais circunstâncias.
Tais fatos, por óbvio, reverberam nas mensalidades devidas pelos beneficiários de plano de saúde, já que, para manter o equilíbrio econômico-financeiro, as operadoras deverão aplicar reajustes maiores, o que resulta em mensalidades mais caras e planos de saúde com mais restrições.
A ANS informou que pretende aproximar o contato com as operadoras para ‘eliminar ou minimizar’ os danos causados por fraude nos reembolsos dos planos de saúde, o que se aguarda até o presente momento.
Neste contexto, tem-se o grande aumento de demandas processuais que possuem por objeto fraudes praticadas em face de operadoras, as quais, após devidamente comprovadas, têm por consequências aos fraudadores pena de reclusão, demissões por justa causa, penhora de bens, dentre outros.
À título de informação, recentemente, foi proferida decisão pela Justiça do Trabalho de São Paulo, mantendo justa causa de empregada de conhecido banco, que fraudou o sistema de reembolso do plano de saúde, solicitando reembolso de oito consultas, no valor de R$ 2.170, utilizando-se de recibos falsos, quando, na realidade, apenas havia obtido duas consultas, no valor de R$ 300,00.
E como evitar que as Operadoras sejam vítimas dessas fraudes? É importante muita atenção aos pedidos encaminhados, a fim de identificar padrões suspeitos, principalmente no que se refere a recorrência em que são solicitados, as assinaturas constantes, rasuras, e os valores que constam dos recibos. Qualquer sinal de dúvida deve ser prontamente verificado junto ao profissional médico e/ou clínica, a fim de evitar que o golpe se efetive e a Operadora seja prejudicada.
Por fim, constatada a existência de fraude, as Operadoras podem promover a negativa de reembolso das despesas apresentadas, bem como entrar em contato prévio com a ANS, a fim de evitar configuração de negativa de cobertura, e, ainda, solicitar a devolução dos valores fraudulentos recebidos, e, a depender da gravidade do caso, ajuizar processo cível e criminal
