Advogado especialista em Direito da Saúde analisa o avanço da coparticipação, explica como funciona a cobrança e aponta quando há indícios de abuso contratual
 |
| Foto: Freepik |
O crescimento dos planos de saúde com coparticipação mudou a maneira como milhões de usuários enfrentam seus custos médicos. Para o advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde, o problema não está apenas no valor da mensalidade, mas na imprevisibilidade do que vem depois.
Ele observa diariamente casos de pacientes que descobrem a dimensão da cobrança apenas quando começam a usar o serviço. “A coparticipação não pode inviabilizar o tratamento. Quando o consumidor paga mais na soma das utilizações do que na mensalidade, há um problema claro de razoabilidade”, afirma.
A popularização desse modelo é resultado de uma tendência empresarial. Uma pesquisa da Pipo Saúde mostra que 65% das empresas já adotam planos com coparticipação, ante 52% no ano anterior. A mudança reduz despesas para empregadores, mas transfere aos trabalhadores parte relevante do custo assistencial, o que exige atenção redobrada ao contrato.
Fernandes explica que, na prática, a cobrança funciona como um divisor de despesas: cada consulta, exame ou procedimento gera um valor extra ao usuário. Em muitos contratos, essa cobrança varia entre 30% do preço do atendimento e um valor fixo que se repete conforme o tipo de serviço.
A falta de previsibilidade é um dos pontos mais delicados. Há contratos sem limite mensal ou anual de coparticipação, situação que, segundo o advogado, pode comprometer o acesso à saúde.
Um simples exame de imagem chega a custar ao paciente até duzentos reais adicionais, e medicamentos utilizados em ambiente ambulatorial, quando cobertos, podem gerar coparticipação de até 30%. “É comum que o beneficiário só descubra a dimensão da cobrança quando já está em tratamento. A obrigação não pode ser maior do que aquilo que foi previsto como principal”, afirma o profissional que é referência nacional no setor, ao comentar decisões judiciais que têm limitado a cobrança ao valor da própria mensalidade.
A cobrança sobre internação psiquiátrica também se tornou foco de litígio. Alguns contratos autorizam a coparticipação de até 50% a partir do 31º dia de internação. Embora seja permitido quando previsto no contrato, esse custo pode inviabilizar a continuidade do tratamento.
O mesmo ocorre com pacientes que dependem de medicamentos de alto custo. Se um imunobiológico custa dez mil reais, a coparticipação de trinta por cento ultrapassa, sozinha, o orçamento mensal de muitas famílias. Para Fernandes, esse é um dos cenários que mais exige intervenção jurídica: “Não se trata de discutir a existência da cobrança, mas de avaliar o impacto real e a compatibilidade com o que determina a lei.”
Apesar da revogação da Resolução Normativa 433/2018, que buscava estabelecer limites para a coparticipação, decisões judiciais têm atuado como baliza para casos de abuso. O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que o valor da coparticipação não pode superar o da mensalidade, entendimento que tem sido aplicado por tribunais de diferentes estados. Isso abriu caminho para consumidores contestarem cobranças quando elas ultrapassam a lógica da função acessória do contrato.
 |
| Foto: Freepik |
O caminho para reivindicar direitos passa por medidas administrativas e judiciais. O consumidor pode solicitar esclarecimentos à operadora, registrar reclamação na ANS e reunir documentos como prescrição médica, contrato e comprovantes de pagamento.
Quando há indícios de desequilíbrio financeiro, a ação judicial pode revisar os valores, limitar a cobrança e, em alguns casos, determinar o reembolso de quantias pagas de forma excessiva. “A análise do caso concreto é essencial. A solução depende do contrato, da frequência de uso e da natureza do tratamento. Cada processo exige estudo técnico cuidadoso”, afirma o advogado.
O debate sobre coparticipação também envolve escolhas individuais. Para quem usa pouco o plano, a modalidade pode representar economia mensal. Para quem realiza exames e terapias com frequência, o custo final pode ser mais alto do que em um plano tradicional. Famílias com crianças, idosos ou pacientes que dependem de tratamentos contínuos tendem a enfrentar uma conta mais pesada, especialmente quando não há teto contratual.
Fernandes orienta que o consumidor solicite a tabela completa de coparticipação antes de assinar o contrato e a mantenha guardada. Ele reforça que muitos conflitos surgem exatamente da falta de clareza sobre percentuais e limites. “No longo prazo, só a verdade vende. Transparência é o que garante escolhas conscientes”, afirma. Para o advogado, a coparticipação pode ser um mecanismo legítimo, desde que não transforme o acesso à saúde em um risco financeiro.
