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Negativas de cobertura, atrasos na autorização, reembolso, terapias, tratamentos fora da lista da ANS e medicamentos. Nas discussões que chegam ao Superior Tribunal de Justiça, há sempre uma pessoa: o paciente.
Imagine que você descobre que precisa de tratamento e, justamente quando mais precisa de segurança, ouve do plano de saúde:
"Estamos analisando." - "Falta um documento." - O procedimento não está na lista. Não há cobertura." - "Você precisa esperar."
Alguns dias de espera podem parecer apenas burocracia para alguém que está saudável.
Para alguém que está doente, o tempo pode significar dor, agravamento da condição, interrupção da terapia ou perda de uma oportunidade de tratamento.
Por isso, as decisões do Superior Tribunal de Justiça sobre planos de saúde têm uma importância que vai além dos tribunais.
Elas afetam diretamente a vida de milhões de pessoas.
E alguns dos temas em discussão no STJ mostram exatamente isso: o paciente não pode desaparecer atrás do contrato, da lista da ANS ou da burocracia administrativa.
Uma das discussões mais recentes e importantes é o Tema 1.467, que deve definir se o atraso injustificado por parte da operadora na autorização de um tratamento prescrito pelo médico pode ser considerado uma negativa indevida de cobertura.
A questão é simples: Se o plano não diz "não", mas retarda o tratamento injustificadamente até que ele não seja mais útil, o resultado não é praticamente o mesmo?
A resposta ainda será dada pelo STJ.
Mas a questão já revelou uma realidade que quem sofre de uma doença conhece muito bem: na saúde, o tempo também é um fator terapêutico.
Uma cirurgia pode precisar ser realizada rapidamente. O tratamento de câncer não pode necessariamente esperar. A terapia de uma criança pode depender de continuidade. Um medicamento pode ser necessário naquele momento, não em algumas semanas.
Portanto, discutir prazos de autorização não é apenas burocracia. Trata-se do próprio direito ao tratamento.
E quando não há serviço adequado na rede?
Outro tema relevante é o Tema 1.375, que trata das despesas reembolsadas que são pagas fora da rede credenciada, em casos de emergências e onde não há membros suficientes da rede que o plano oferece.
Mais uma vez, a questão pode ser vista de forma muito simples.
Se o paciente tem um plano para ter acesso a determinados cuidados, mas a própria rede não pode oferecer o serviço necessário, quem deve arcar com o custo de buscar atendimento fora dela?
A discussão jurídica é complicada, mas o princípio que importa para o paciente é bastante claro: Ele não deve ser penalizado por uma deficiência na rede que não foi causada por ele.
O STJ já tem entendimento consolidado em alguns casos excepcionais de reembolso e o julgamento sob o rito repetitivo pode ainda mais padronizar a questão.
Negado. Isso significa automaticamente dano moral?
Nem toda negativa de um plano de saúde gera automaticamente o direito à indenização por dano moral.
Essa foi uma das questões enfrentadas pelo STJ no Tema 1.365, já julgado.
O Tribunal decidiu que a negativa indevida de cobertura por si só não gera dano moral presumido. É necessário analisar as circunstâncias concretas e verificar se houve efetivo dano moral relevante.
É uma questão de necessidade porque impede que toda discussão contratual se transforme automaticamente em indenização.
Mas há outro lado que não pode ser ignorado. Uma negativa pode acontecer em uma situação absolutamente comum. Mas também pode acontecer quando alguém está enfrentando um diagnóstico sério, precisa de cirurgia urgente ou depende de tratamento contínuo.
Portanto, o caso concreto ainda é fundamental.
A mesma palavra — negado — pode descrever situações completamente diferentes para pessoas diferentes.
Poucos assuntos despertaram tanta discussão nos últimos anos quanto a chamada lista de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
A discussão pode ser resumida da seguinte forma: se um determinado tratamento não está expressamente previsto na lista, o plano pode simplesmente recusá-lo?
E a resposta jurídica não é tão simples.
A Lei 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos na lista, e a jurisprudência começou a trabalhar com uma análise que considera, entre outros elementos, a prescrição médica, a existência de alternativas terapêuticas, evidências científicas e a situação concreta do paciente. Em outras palavras, não basta dizer "está fora da lista" e encerrar a conversa. Mas também não significa que qualquer tratamento prescrito deva ser automaticamente coberto pelo plano.
Quando o plano de saúde diz “espere”: o que está em jogo no STJ para quem precisa de tratamento. E esse talvez seja um dos maiores desafios do Direito da Saúde: encontrar o equilíbrio entre ciência, regulação, sustentabilidade do sistema e necessidade individual do paciente.
O STJ também enfrentou recentemente questões relacionadas ao tratamento de pessoas com transtorno do espectro autista.
Em julgamento realizado em 2026, a Corte considerou abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para pacientes com TEA.
Para as famílias, a discussão é muito concreta. Não se trata apenas de saber quantas sessões aparecem em uma tabela contratual. Trata-se de saber se a quantidade autorizada é suficiente para aquele paciente.
É uma questão que evidencia a importância de diferenciar limite administrativo de necessidade terapêutica. A medicina trabalha com pessoas diferentes, com necessidades diferentes.
Nem sempre uma mesma quantidade de sessões serve para todos. Medicamentos, tratamentos inovadores e os limites da cobertura
Isso é importante porque o Direito não pode substituir a ciência. Mas também não pode transformar a ausência de previsão administrativa em uma resposta automática para todas as situações.
Quando observamos esses diferentes temas — demora, reembolso, negativa, dano moral, rol da ANS, terapias para TEA, doenças raras e tratamentos inovadores — percebemos que existe uma questão comum.
Quem assume o risco quando o sistema de saúde não consegue responder adequadamente à necessidade do paciente?
A resposta não pode ignorar os contratos. Os planos de saúde precisam de sustentabilidade econômica. A regulação da ANS tem uma função importante. A medicina baseada em evidências deve ser respeitada. O Judiciário não pode substituir o médico.
Mas existe também um limite para transformar o paciente em uma simples variável contratual.
Quem está doente não escolheu estar doente. Quem precisa de uma cirurgia não escolheu precisar dela. Quem necessita de uma terapia contínua não escolheu depender dela. Quem nasceu com uma doença rara não escolheu essa condição.
E, muitas vezes, quem procura a Justiça não está buscando uma vantagem. Está tentando obter aquilo que acreditava ter contratado: acesso à assistência à saúde quando dela precisar.
Talvez o grande desafio do Direito da Saúde seja justamente encontrar esse ponto de equilíbrio. Não se trata de dizer “sim” a qualquer pedido. Também não se trata de aceitar qualquer negativa.
É preciso perguntar: o tratamento é necessário? Existe respaldo científico? Há alternativa adequada? A rede oferecida é suficiente? A negativa foi fundamentada? O prazo de resposta é compatível com a situação clínica? E, principalmente: o paciente está sendo efetivamente protegido?
O STJ terá papel importante na construção dessas respostas. Mas, por trás de cada processo, existe uma história. Existe alguém esperando uma autorização. Uma família aguardando uma cirurgia. Uma criança precisando continuar sua terapia. Um paciente com câncer esperando o início do tratamento. Uma pessoa que simplesmente precisa que o sistema funcione.
É por isso que, quando falamos em Direito da Saúde, não podemos olhar apenas para contratos, normas e números de processos. Precisamos olhar para as pessoas.
Porque, no final, o paciente não quer ganhar uma discussão jurídica. Ele quer ter a chance de cuidar da própria saúde. E, muitas vezes, o tempo que o Direito leva para decidir é exatamente o tempo que a doença não tem para esperar.
Valéria Calente
