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| Foto: Divulgação/ IA |
Por muitos anos, a judicialização da saúde era um exemplo de que a necessidade individual do paciente (medida por uma prescrição médica) seria suficiente para justificar a provisão de medicamentos, procedimentos e tratamentos pelo Estado ou planos de saúde. No entanto, essa situação vem passando por uma transformação notável.
Nos últimos anos, o Supremo Tribunal Federal vem estabelecendo um novo paradigma para o direito à saúde por meio de julgamentos relevantes, incluindo os Temas 6 e 1234 de repercussão geral e, mais recentemente, a ADI (Ação Direta de Incontitucionalidade) 7265.
Todas essas decisões mostram a preocupação do Tribunal em equilibrar a proteção do paciente com critérios técnicos, evidências científicas e a sustentabilidade dos sistemas de saúde públicos e privados.
Na ADI 7265, o Supremo Tribunal avaliou a constitucionalidade das regras que cobrem a cobertura por planos de saúde de tratamentos não incluídos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O tribunal reconheceu a validade da Lei nº 14.454/2022 e manteve a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados, mas afirmou que tal cobertura não pode ser automática e deve advir de critérios técnicos e científicos.
A decisão se afasta de dois extremos: por um lado, os planos teriam que cobrir apenas o que está explicitamente na lista da ANS; por outro, qualquer tratamento prescrito deve ser obrigatoriamente coberto. O Supremo Tribunal abordou isso com um compromisso, que mantém o papel da agência reguladora enquanto garante proteção para pacientes em situações excepcionais.
Os efeitos práticos são enormes para os pacientes. O primeiro é a possibilidade de acessar novos tratamentos que ainda não estão incluídos na lista da ANS, mas que são muito importantes para os pacientes. Ou seja, aqueles que necessitam de terapias diferenciadas não ficarão totalmente desprotegidos apenas porque um procedimento não está na lista da ANS.
Mas, ao mesmo tempo, a decisão torna mais difícil obter cobertura baseada apenas na prescrição do médico. Agora está se tornando mais comum que os tribunais exijam documentação técnica mais robusta que mostre a eficácia, segurança e necessidade do tratamento. Estudos científicos, pareceres de especialistas e avaliações regulatórias serão uma parte maior dos requisitos legais daqui para frente.
Outro impacto é o fortalecimento do papel da ANS.
O Supremo Tribunal reconheceu a importância da agência como um órgão técnico que avalia tecnologias de saúde, define parâmetros de cobertura e ajuda o setor a se manter equilibrado.
Como resultado, a lista da ANS continua sendo a principal referência para contratos de planos de saúde, embora não seja uma barreira absoluta para situações excepcionais.
A decisão também impacta a sustentabilidade do sistema.
Com a necessidade de evidências científicas para tratamentos fora da lista, o Supremo Tribunal não pode ser obrigado a financiar terapias experimentais ou tratamentos que não sejam cientificamente suficientes para justificar benefício clínico. A medida visa proteger não apenas os pacientes, mas também o equilíbrio econômico dos planos de saúde e, assim, os interesses do grupo de usuários.
Nesse sentido, a ADI 7265 está diretamente ligada aos Temas 6 e 1234.
No Tema 6 da repercussão geral, o STF definiu critérios para o fornecimento judicial de medicamentos não incorporados ao SUS. A Corte estabeleceu que, como regra, o Poder Judiciário não deve determinar o custeio de medicamentos que não constam das listas oficiais do Sistema Único de Saúde.
Excepcionalmente, porém, o fornecimento poderá ser autorizado quando houver registro na Anvisa, inexistência de alternativa terapêutica disponível no SUS, comprovação científica robusta da eficácia e segurança do medicamento, demonstração de sua imprescindibilidade para o tratamento e incapacidade financeira do paciente para custeá-lo.
A decisão reforçou a importância da medicina baseada em evidências e do papel técnico da Conitec na incorporação de tecnologias em saúde.
Já no Tema 1234 o STF procurou racionalizar a judicialização da saúde e organizar a atuação dos entes federativos nos processos envolvendo fornecimento de medicamentos pelo SUS.
A Corte homologou um acordo interfederativo celebrado entre União, estados e municípios, criando mecanismos para uniformizar procedimentos, definir responsabilidades administrativas e aperfeiçoar o acompanhamento das demandas judiciais em saúde.
O objetivo foi reduzir conflitos de competência, aumentar a eficiência na execução das decisões judiciais e garantir maior coordenação entre os entes públicos, evitando que a judicialização desorganize as políticas públicas de saúde ou gere tratamento desigual entre pacientes que se encontram em situações semelhantes.
Embora estejamos olhando principalmente para questões relacionadas ao Sistema Único de Saúde, esses precedentes têm a mesma orientação institucional: o direito à saúde deve ser garantido, mas também deve ser considerado com base na medicina baseada em evidências, nas ações dos órgãos especializados e nos efeitos sistêmicos das decisões judiciais.
A mensagem do STF é clara. O paciente não perdeu o direito de buscar medicamentos, tratamentos ou procedimentos que estão fora das listas oficiais. Por essa razão, precisamos mostrar com evidências científicas que a medida pretendida é eficaz, segura e indispensável para o caso específico.
Mais do que o resultado de decisões individuais, os Temas 6, 1234 e a ADI 7265 demonstram o início de uma nova fase de judicialização da saúde no Brasil. Uma fase em que a proteção da vida e da dignidade humana não está apenas no centro, mas também em posição de estar no centro da segurança jurídica, da racionalidade regulatória e da sustentabilidade dos sistemas de saúde que atendem milhões de brasileiros.
Valeria Calente
