Decisão ganha destaque na jurisprudência por conceder musicoterapia e psicopedagogia, tratamentos "não-médicos"
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Um plano de saúde foi obrigado a fornecer um tratamento multidisciplinar com musicoterapia e psicopedagogia, entre outros, a um paciente autista. A decisão é inédita e chama atenção pelo fato de a Justiça entender que "em princípio não é dado ao plano de saúde o direito de interferir na prescrição médica e tampouco questionar o método terapêutico". O convênio foi condenado a custear o tratamento multidisciplinar sem limitação no número de sessões, que deve ser feito na cidade de residência ou município próximo ou ainda em clínica particular que ofereça as terapias.
"Essa decisão vai além ao falar que a musicoterapia e a psicopedagogia, que não costumam ser determinadas em decisões judiciais, apesar de não estarem no Rol, são importantes. Isso porque são tratamentos voltados à integração social e à comunicação do beneficiário, que foram gravemente comprometidos pelo transtorno", destaca Diana Serpe, especialista em Direito da Pessoa com Deficiência.
O plano de saúde havia negado a cobertura alegando que a metodologia prescrita pelo médico (ABA - sigla em inglês para Applied Behavior Analysis, em português conhecida como Análise do Comportamento Aplicada) não está presente do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de não haver comprovação científica de sua eficácia, nem previsão contratual para cobertura de musicoterapia e psicopedagogia - metodologias que consistem em trabalhar situações reais com o paciente autista para que comportamentos desejáveis e úteis sejam ampliados.
A decisão da 4ª Vara Cível de São Paulo, que teve como juíza sentenciante Rossana Luiza Mazzoni de Faria e como relator o juiz Alexandre Marcondes, ainda citou a jurisprudência em casos semelhantes no Superior Tribunal de Justiça (STJ), que tem se posicionado no sentido de que "sob determinadas condições, pode o plano de saúde definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo, quanto a estes, e excluídos os casos teratológicos, a prescrição médica" e, ainda, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que diz: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".
Processo nº 1003730-77.2021.8.26.0127 (Apelação Cível, Comarca de Carapicuíba - 4ª Vara Cível)
Diana Serpe - Bacharel em Direito pela Universidade Paulista (Unip), especialista em Processo Civil e Direito Civil pela Faculdade Damásio de Jesus e Direito Empresarial pela Unip. Palestrante em Direito da Pessoa com Deficiência, com ênfase nas áreas de direito de saúde e direito da educação. Forte atuação em ações relacionadas a negativas dos planos de saúde em relação ao tratamento multidisciplinar do autista e fornecimento de canabidiol e para tratamentos e fornecimentos de medicamentos de alto custo para doenças raras. Criadora do Autismo e Direito, com perfis nas redes sociais (Instagram e Facebook).
