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Uma urgência ocorre quando o paciente tem uma situação que não pode ser adiada e deve ser resolvida rapidamente – se houver demora maior, existe risco até mesmo de morte. Na medicina, ocorrências de caráter urgente necessitam de tratamento médico e, as vezes cirúrgicos, contudo, são menos imediatistas do que emergências. São exemplos: fortes dores abdominais, dores de cabeça repentinas, febre que não melhora com remédios, dor por pedra nos rins, vômitos repetidos, cortes ou ferimentos profundos, fraturas sem lesão de pele e outros quadros que necessitem de atendimento e apresentem características que impossibilitem o deslocamento do paciente.
A emergência médica é uma situação na qual o paciente se encontra em risco de morte iminente ou de gerar incapacidade permanente grave e, porque, necessita de uma ação rápida, que exige uma cirurgia ou intervenção médica de imediato. São exemplos: parada cardiorrespiratória, infarto agudo do miocárdio, edema aguda de pulmão, arritmias, acidente vascular cerebral (derrame), afogamentos, choques elétricos, entre outros.
Caso possua plano de saúde e necessite de tratamento de urgência e seu plano de saúde não possua profissional especializado para tal, você deve solicitar, por escrito, ao plano de sáude um profissional par cobrir esta ausência dos quadros.
A resposta por escrito poderá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme escolha do beneficiário do plano, no prazo máximo de 48 horas a partir do pedido. É importante observar que para obter a negativa por escrito o beneficiário deverá fazer a solicitação.
Se a operadora deixar de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstas em lei, sempre que solicitado pelo beneficiário, pagará multa de R$ 30 mil. A multa por negativa de cobertura indevida em casos de urgência e emergência é de R$ 100 mil.
Caso seja negado, você fará o tratamento por um médico não conveniado e deverá entrar com uma ação contra o plano de saúde, para ressarcimento dos valores pagos, bem como, danos morais. Este último, dependerá dos danos causados ao paciente durante este processo de liberação e dependendo sempre do entendimento dos juízes!
É preciso lembrar que um paciente que passa por essa lamentável situação, após contribuir para a operadora de plano de saúde ao longo de toda a sua vida, tem a sua dignidade agredida, violando o dever de informação e a boa-fé objetiva.
Salienta-se ainda a existência da Lei nº 9.656/98, cabendo ao julgador a análise de cada caso. No caso de atendimento de urgência ou de emergência por exemplo, o texto legal prevê que a cobertura é obrigatória.
Mesmo que conste no contrato assinado pelo consumidor, é prática ilegal negar a cobertura de procedimento e exames, de acordo com o artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do CDC (Código de Defesa do Consumidor). A negativa, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de saúde, rompe o equilíbrio que deve haver entre a prestadora de serviço e o consumidor.
O Poder Judiciário já decidiu em muitos casos que esse tipo de cláusula é abusiva portanto nula, onde é dever da operadora de sáude garantir o atendimento, uma vez que a função do contrato é a de garantir o pagamento das despesas médico-hospitalar indispensáveis à manutenção da saúde do consumidor.
O mesmo raciocínio se aplica nos casos de exclusão de coberturas de contratos novos, caso os procedimentos não constem do rol de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Além disso, a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) garante aos consumidores contratantes de planos de saúde a cobertura de todas as doenças listadas pela OMS (Organização Mundial de Saúde). Portanto, o Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) considera que qualquer regulamentação da ANS que exclua procedimento necessários ao tratamento das doenças listadas pela OMS é ilegal, não podendo substituir.
Já nos casos de negativa de cobertura em planos novos de procedimentos não constantes no rol da ANS, o Poder Judiciário ainda não consolidou suas decisões, havendo sentença tanto favoráveis quanto desfavoráveis ao consumidor.
Faça valer seus direitos, em caso de dúvida consulte um advogado de sua confiança!!!
